Переливание крови, противошоковых и кровозаме щающих жидкостей при гинекологических операциях применяется очень часто. Практически каждой больной, которую укладывают на операционный стол, сразу же начинают внутривенное капельное введение кровезамещающих жидкостей (5% раствора глюкозы, физиологического раствора поваренной соли и др.). При налаженной системе для внутривенного вливания легко вводить любые лекарственные вещества, кровь или противошоковые жидкости, если в этом возникает необходимость. Почти каждая брюшностеночная лапаротомия и многие влагалищные операции должны сопровождаться капельным переливанием крови. Кроме противошокового эффекта, трансфузия крови необходима для восполнения крово-потери во время операции при кровотечении из перерезанных сосудов и потери из системы кровообращения определенной массы крови, остающейся в удаляемых органах, например при больших по объему опухолях матки и придатков.
Дренирование брюшной полости через задний свод влагалища производится следующим образом. По окончании манипуляций в брюшной полости помощник вводит корнцанг или длинную изогнутую клемму под контролем пальца в задний свод влагалища и поднимает его кверху, выпячивая стенку влагалища и брюшину прямокишечно-маточного кармана. По указанию хирурга помощник перемещает конец корнцанга так, чтобы он занял положение в середине заднего свода. После этого над корнцангом скальпелем или ножницами вскрывают небольшим разрезом задний свод, корнцанг вводят в брюшную полость и, раздвигая его бранши, расширяют отверстие. Конец дренажной трубки или марлевой полоски захватывают корнцангом и извлекают из брюшной полости во влагалище. Второй конец марлевой полоски укладывают рыхло в прямокишечно-маточном углублении.
Тампон Микулича в настоящее время применяется исключительно редко и может быть использован при обширном инфицировании брюшной полости и в тех случаях, когда целесообразно отграничить ее верхний отдел от области таза. Тампон Микулича состоит из большой марлевой салфетки или марлевого мешка с прикрепленной к нему в центре крепкой двойной шелковой ниткой, свисающей наружу. В полость мешка вводят несколько марлевых полос, имеющих на конце нитки с узлами, по числу которых определяется порядковый номер полоски. Первую марлевую полоску вводят на дно мешка, затем последовательно размещают другие. Концы полосок и нитку, идущую от дна мешка, выводят наружу, обычно в нижней трети раны, но с таким расчетом, чтобы нижний угол раны был зашит и марлевый тампон со всех сторон окружала брюшина. Заполняя полость и соприкасаясь с инфицированной тканью, марлевый тампон способствует склеиванию инфицированных поверхностей, отграничению и локализации воспалительного процесса.
Тампон Микулича удаляют по частям. Сначала, начиная с 3-го дня, поочередно удаляют марлевые полоски, причем первую выводят последней. Затем медленным потягиванием за нитку, привязанную ко дну мешка, его извлекают. Для облегчения и уменьшения болезненности при удалении мешка в его полость вливают перекись водорода, вазелиновое масло или мазь Вишневского. Благодаря тому что тампон Микулича извлекается постепенно, в течение 3—4 дней, происходит постепенное заполнение раны в направлении из глубины к поверхности, что предупреждает образование глубоких карманов.
В качестве дренажей чаще всего применяются резиновые трубки с несколькими отверстиями на конце, который подводится к области, требующей дренирования. Иногда используются полоски резипы, обычно вырезанные из перчаток, которые не позволяют слипаться раневому отверстию и препятствуют скоплению крови и воспалительного экссудата в ране. Хороший отсасывающий эффект дает комбинированный дренаж, состоящий из марлевой полосы, обернутой перчаточной резиной, за исключением конца, подведенного к месту скопления жидкости (гноя и др.), и второго конца, выведенного наружу. Подобный тампон не обрастает грануляциями и с ним на большом его протяжении не срастаются сальник, брюшина и кишечные петли. Такой комбинированный тампон имеет хорошие дренажные свойства и легко извлекается, когда в нем минует необходимость.
Дренирование брюшной полости в настоящее время применяют очень редко. Брюшную полость обычно закрывают наглухо. При разрыве мешотчатой гнойной опухоли придатков вопрос о необходимости дренирования следует решать индивидуально, исходя из состояния больной, количества излившегося во время операции гноя, наличия лихорадки (острый или хронический процесс) и того, насколько была загрязнена гноем брюшная полость. Если в придатках матки был старый процесс, гной из мешотчатой опухоли может не содержать бактерий, и в этом случае вопрос о необходимости дренирования отпадает. При остром гнойном процессе и общем хорошем состоянии больной, удалении излившегося гноя и мешотчатой опухоли брюшную полость можно закрыть наглухо или использовать только резиновый трубчатый дренаж, выведенный во влагалище через колыютомное отверстие в заднем своде. Вполне понятно, что при решении этого вопроса большое значение имеет защита верхнего отдела брюшной полости от затекания гноя и тщательность перито-низации культей и участков, лишенных брюшины.
У больных истощенных, ослабленных длительным лихорадочным течением процесса и пожилых при излитии гноя в брюшную полость, особенно в случае распада раковой опухоли или разрыва матки при пиометре, дренирование через брюшную рану и влагалище будет уместным, так как надеяться на защитные силы организма особенно не приходится. Дренажи могут применяться и при плохо останавливаемом паренхиматозном кровотечении, когда марлевый тампон способствует остановке кровотечения и препятствует образованию гематомы, а марлевая или резиновая полоска и резиновый дренаж обеспечивают отток излившейся крови.
Продолжительность операции зависит также от опытности и ловкости ассистентов и операционной сестры. Операционная сестра должна знать основные этапы операции и, следя за их выполнением, подавать соответствующие инструменты, шовный материал, которые должны быть заранее подготовлены и разложены в определенном порядке на ее столе. Сестра все время убирает от раны ненужные в данный момент инструменты, использованные тупферы. Ассистент должен быть активным помощником хирурга и обеспечивать ему наиболее благоприятные условия для манипуляций в ране, хорошо открывая операционное поле. Ассистент должен знать и понимать ход операции, предугадывать действия хирурга и помогать ему в их выполнении, не дожидаясь указаний. Являясь помощником, ассистент не дложен брать на себя функции хирурга, что при чрезмерной инициативности мешает хирургу следить за ходом оперативного вмешательства, нередко нарушает его планомерность и заставляет наблюдать за действиями помогающих лиц. Чем труднее и сложнее операция, тем важнее слаженная работа всех ее участников и ведущая, направляющая роль хирурга.
Хирург всегда должен заранее продумать предстоящий план операции, а во время операции придерживаться определенной последовательности при выполнении отдельных ее этапов. При сложных топографических взаимоотношениях, когда нарушена обычная анатомия и топография, следует внимательно осмотреть область операции, разобраться в расположении гениталий и попытаться в известной степени восстановить анатомические соотношения, идя от более простых и доступных манипуляций к более сложным (разделению спаек, рассечению видимых связок, если удаляется матка или придатки).
Придерживаясь такой методики, удается достигнуть более простой ситуации, когда хирург без труда ориентируется в расположении матки, придатков, их сосудов и связок. Если же этого не выполнить, то попытки сразу наложить зажимы на подвешивающую связку яичника или у ребра матки могут привести при рассечении и лигировании к повреждению мочевого пузыря, мочеточника или прямой кишки, интимно спаянных с маткой, придатками и их связками или смещенных со своего обычного места опухолями. Знание анатомии и топографии в области операции, планомерность, последовательность, четкость и осторожность при выполнении оперативного вмешательства свидетельствуют об опытности хирурга и обеспечивают необходимую быстроту операции.
Быстрота оперативного вмешательства обеспечивается также достаточным количеством помощников, удобной их расстаповкой и слаженной работой хирурга, ассистентов и операционной сестры. При чревосечении целесообразно иметь двух ассистентов, особенно при больших абдоминальных операциях. При сложных влагалищных операциях необходимо участие трех ассистентов, так как два из них заняты держанием -зеркал, а один помогает при манипуляциях хирурга. Держать зеркала могут и сестры или акушерки, если нет достаточного количества врачей. Некоторые влагалищные операции можно выполнять с двумя помощниками.
Большое значение во время операций имеет постоянный контроль операционного поля зрением. Все, что перевязывается и перерезается, должно быть отчетливо видно. При измененных топографических соотношениях это особенно важно, поэтому, если неясно, какие ткани захвачены в зажим, необходимо зто уточнить; только убедившись в правильности произведенной манипуляции, можно приступить к дальнейшим действиям. Нель" зя оперировать и «в темную», на ощупь. Это чаще всего сопровождается осложнениями (повреждение мочевого пузыря, кишки, перерезкой мочеточника и т. п.). Большой помехой для выполнения оперативного вмешательства является кровотечение, так как кровь, заливающая операционное поле, не позволяет четко выполнять необходимые манипуляции. Всегда следует стремиться оперировать бескровно, что достигается перерезкой предварительно зажатых сосудов и оперированием в анатомических слоях.
Продолжительность операции, несомненно, имеет значение для ее исхода и течения послеоперационного периода. Однако в настоящее время этому не следует придавать решающего значения. Стремясь к быстроте оперирования, нельзя допускать спешку, забывать о разумной осторожности, пренебрегать бережным обращением с тканями, упускать из виду необходимость тщательного гемостаза и перитонизации. Быстрота оперирования, основной целью которой является уменьшение продолжительности операции, не обеспечивает наилучшего ее исхода и благоприятного течения послеоперационного периода. Более того, погоня за быстротой оперирования нередко приводит к тяжелым осложнениям, из которых наиболее часто встречаются ранения мочевого пузыря, кишечника и перерезка мочеточника. Иногда при неоправданной спешке хирург удаляет тот или иной орган (например, яичники), а затем выясняется, что его можно и нужно было сохранить.
Быстрота и ловкость хирурга в известной степени зависят от особенностей его характера, способностей к оперативной деятельности. Поэтому при прочих равных условиях два хороших хирурга-гинеколога могут выполнять однотипную операцию, затрачивая на нее различное время в силу того, что один из них склонен к большей медлительности при оперативном вмешательстве. Быстроту оперирования должна обеспечивать планомерность выполнения заранее продуманного хода оперативного вмешательства с учетом анатомического принципа оперирования. Опыт, знание топографической апатомии и возможного ее изменения при патологическом процессе, а также определенная система манипуляций при оперативном вмешательстве обеспечивают необходимую быстроту. При этом хирург не производит лишних движепий, планомерно и последовательно выполпяет типичные манипуляции; при столкновении с патологическим процессом он по возможности создает условия (рассекает спайки, разделяет ткани и оргапы и т. п.), приближающиеся к нормальным топографическим соотношениям.
Перитонизация культей при гинекологических операциях в большинстве случаев хорошо осуществляется с помощью брюшины переднего и заднего листков широкой связки, брюшины пузырно-маточного углубления и круглых связок. При обширных спаечных процессах, некоторых опухолях, эндометриозе, после удаления заматочной кровяной опухоли и других вмешательствах брюшины в малом тазу может оказаться недостаточно для перитонизации культей, клетчаточных пространств и дефектов на брюшинном покрове. В таких случаях целесообразно использовать для перитонизации кусок резецированного сальника, которым покрывают область, подлежащую перитонизации. Кусок сальника пришивают отдельными кетгутовыми швами над областью, подлежащей перитонизации.
Свободная пересадка лоскута сальника с целью перитонизации и гемостаза при паренхиматозных кровотечениях широко и с успехом использовалась в хирургических и гинекологических клиниках Казани, Новосибирска (Н. И. Горизонтов), а также С. С. Гирголавом и многими другими хирургами. Мы в течение 30 лет с успехом используем свободный лоскут сальника для перитонизации и остановки паренхиматозного кровотечения, если в этом возникает необходимость.
Неповрежденная брюшина, как известно, обладает большой сопротивляемостью инфекции. Исходя из этого, оправдано стремление хирургов щадить брюшину и охранять ее от излишних раздражений и повреждений при вытирании тупферами и салфетками, а также при различных манипуляциях в брюшной полости. Чтобы не повредить и не охладить серозную оболочку кишечных петель, их с помощью влажной марлевой салфетки смещают в верхний отдел брюшной полости и прикрывают стерильным мягким полотенцем или большими марлевыми салфетками. Мы предпочитаем пользоваться большими марлевыми салфетками, концы которых остаются выведенными наружу, и на них накладываем длинные крепкие зажимы.
